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Para facilitar el procesamiento de su información, hemos habilitado un formulario en línea.  Favor de suministrarnos la información requerida a continuación para abrir su ficha médica:

 


Sección I – Datos personales del paciente
Nombre: Apellidos:
Fecha de nacimiento:
(dd/mm/aaaa) Edad:
Nacionalidad: Sexo: FM
Estado Civil: Ocupación:
Lugar de estudios/trabajo:
Dirección Casa:
Municipio: Departamento:
Teléfono: E-mail:
Motivo de la consulta:
Sección II – Datos de responsables
¿Quién es el responsable económico del tratamiento?
Paciente Padre Madre Otros (especifique parentesco):
Si el mismo paciente es el responsable económico del tratamiento pasar a sección III, de lo contrario llenar las siguientes casillas.
Nombre del Padre: Lugar de trabajo:
Teléfono Trabajo: Celular:
E-mail:
Nombre de la Madre: Lugar de trabajo:
Teléfono Trabajo: Celular:
E-mail:
Sección III – Historia médica general
Médico de la familia:
¿Goza de buena salud?: SíNo
¿Ha sido hospitalizado alguna vez, recibidido anestesia general o acudido a un servicio de urgencia?: SíNo
¿Padece de alergias?: SíNo
¿Qué tipo de alergia?:
¿Ha tenido alguna vez o ha recibido tratamiento por algo de lo siguiente?
a) Problemas al nacer: SíNo
b) Problemas de habla o audición: SíNo
c) Problemas de amigdalas/adenoides: SíNo
d) Asma: SíNo
e) Bronquitis: SíNo
¿Adolece de alguna enfermedad que no se haya contemplado en este informe?
SíNo Especifique:
¿Ha tenido dientes traumatizados por accidente?
SíNo Especifique:
¿Ha sufrido golpes/fractura de cabeza/cara?
SíNo Especifique:
¿Hace cuánto tiempo?:
Sección IV – Historia odontológica
Nombre del dentista familiar:
¿Cuándo fue la última visita al dentista?:  Meses  Años
¿Posee algún hábito?, por favor marque la casilla que corresponda
Chupeto de dedo:
Respiración oral:
Comerse las uñas:
¿Otro hábito?:
Si lo tuvo, ¿a qué edad lo dejó de hacer?:  Años
¿En qué momento usualmente practica el hábito? DíaNocheAmbos
¿Quién lo refirió?:
¿Ha tenido tratamientos previos de ortodoncia?: SíNo
¿Hace cuánto tiempo?:
Comentarios especiales:
 
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